Дополненные правила госпитализации пациентов с COVID-19: оценки и предложения

Есть предположения и расчеты, что если бы в Украине тестировали с такой же интенсивностью, как, скажем, в Исландии, то сейчас больных у нас было бы почти 19 тысяч

В Центре общественного здоровья разъяснили новые правила госпитализации больных COVID-19 – пациенты с легкой формой течения заболевания будут лечиться дома, а со средней и тяжелой подлежат госпитализации. Такое решение принято ввиду того, что число больных в Украине растет, и в больницах может просто не хватать мест. Тем временем в Сети появляются истории о том, что больным отказывают в госпитализации. К примеру, о таком отказе написал главврач Бориспольской больницы Евгений Черенок 2 апреля, а позже жена пациента с подозрением на коронавирус, который умер 6 апреля: мужчину только с третьего раза согласились госпитализировать. Так какие сейчас новые правила госпитализации, и что думают о них специалисты.

Когда госпитализация показана?

В соответствии с обновленными стандартами оказания медицинской помощи больным COVID-19, пациентов с легкой формой заболевания, не имеющих риска осложнений, а также выздоравливающих и уже не требующих круглосуточного наблюдения врачей, рекомендуется лечить амбулаторно, то есть в домашних условиях. При этом врачи обеспечивают постоянный контроль состояния пациента и его контактных лиц по телефону и могут проводить выездные консультации с соблюдением правил инфекционного контроля. АМБУЛАТОРНОЕ (ДОМАШНЕЕ) ЛЕЧЕНИЕ СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НАХОДИТСЯ В ГРУППЕ РИСКА по развитию осложнений или имеет симптомы, которые характеризуют средне-тяжелое и тяжелое течение.

Решение о госпитализации в зависимости от состояния больного, принимает врач. Госпитализация показана больным с подозрением/подтвержденным COVID-19, если:

течение болезни средней тяжести или тяжкий (признаки пневмонии и/или дыхательной недостаточности при наличии рентгенологически подтвержденной пневмонии);
есть клинико-инструментальные данные острого респираторного дистресс-синдрома;
есть клинико-лабораторные данные сепсиса и/или септического шока;
есть клинико-лабораторные данные органной/системной недостаточности, кроме дыхательной;
пациент, независимо от тяжести состояния, относится к группе риска развития осложнений: сахарный диабет, хроническая патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, тяжелые аллергические болезни, онкологические заболевания и тому подобное;
у пациента, независимо от тяжести состояния, отмечается повышение температуры выше 38°С, плохо поддающееся коррекции.

Пациентам с тяжелым течением подтвержденной COVID-19 обеспечивается мониторинг и коррекция лечебных мероприятий в зависимости от сопутствующих патологических состояний.

Опытный семейный врач примет решение в пользу пациента

О том, как же принимается решение о госпитализации пациента на практике и достаточно таких критериев, чтобы обезопасить больного, Укринформ спросил у практика – семейного врача Дарьи Дмитриевской. Она говорит, что хотя не согласна с критериями тестирования, считая, что тестировать нужно и тех, кто имеет легкое течение заболевания, похожего на COVID-19, но к правилам госпитализации замечаний не имеет.

Тестировать нужно и тех, у кого легкое течение заболевания, похожего на COVID-19

“Все же госпитализация, не только по поводу коронавируса, несет определенные риски внутрибольничного инфицирования. Если в больницу госпитализируют человека со сложным течением ОРВИ, а у него не подтвердится коронавирусная болезнь, то есть опасность, что человек может подхватить еще и COVID-19. Поэтому мы всегда смотрим на баланс пользы и вреда от такого решения. Если, например, есть высокая температура, которая не сбивается, затруднение дыхания или признаки, говорящие о быстром развитии пневмонии, мы понимаем, что польза от госпитализации, когда человек будет под круглосуточным наблюдением, выше, чем другие риски”, – объясняет Дарья Дмитриевская.

Кроме того, врач соглашается с тем, что госпитализация большого количества людей очень быстро перегрузит систему здравоохранения. “Среди моих пациентов только двое были госпитализированы, но у них по результатам тестирований на то время не был обнаружен коронавирус. Если же мы видим, что у человека есть более сложные проявления болезни, или патология, или сопутствующие болезни, которые могут осложнить течение очень быстро, то принимаем решение о госпитализации”, – говорит Дмитриевская. Но добавляет, что порой есть случаи, когда организм человека даже при нормальном течении определенного заболевания, не только COVID-19, реагирует неожиданным ухудшением состояния. “К сожалению, мы не можем этого предсказать и госпитализировать всех людей с температурой 37.5. Поэтому ВАЖНО, ЧТОБЫ ЧЕЛОВЕК БЫЛ ПОСТОЯННО НА СВЯЗИ СО СВОИМ ВРАЧОМ И ЗНАЛ, ЧТО ДАЖЕ НОЧЬЮ МОЖЕТ С НИМ СВЯЗАТЬСЯ в случае изменения состояния. И, возможно, лучше, чтобы именно врач вызвал скорую, поскольку он лучше прояснит коллегам состояние больного”, – говорит Дмитриевская.

Спрашиваем также и о том, когда пациенту, который находится дома на лечении, стоит насторожиться и набрать своего врача. “Пациенту нужно сразу сообщить врачу, если у него изменилась клиническая картина, возникли определенные жалобы, субъективное ухудшение состояния. Своих пациентов я прошу говорить об этом в любом случае, и решение о госпитализации мы принимаем вместе. К примеру, ОДИН ИЗ ПРИЗНАКОВ, НА КОТОРЫЙ СТОИТ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ – ЕСЛИ ДЫХАНИЕ СТАНОВИТСЯ БОЛЕЕ ЧАСТЫМ. Надо замерить частоту дыхания в максимально спокойном состоянии (здесь главное не поддаваться панике, это влияет на частоту дыхания). Если частота будет 25-30 циклов в минуту (один цикл – это вдох-выдох) или больше, то это свидетельствует о поверхностном дыхании. То есть должна быть одышка, которую не спутать. Главное – это общение врача с пациентом и знание врачом своих пациентов, то есть кто из них более склонен к панике”, – говорит семейный врач.

Есть мнение: эта стратегия нам не совсем подходит, а «легких» – тоже стоит госпитализировать

Вадим Аристов

Несколько иное мнение в комментарии Укринформу высказал Вадим Аристов, директор Revival Institute for Future, стратег, инфекционист, консультант по управлению изменениями. Он говорит, что не отправлять больных с легкой формой течения COVID-19, чтобы не загружать больницы — это мировая практика, которая имеет смысл, но в случае высокого наплыва пациентов. "Когда эти правила вводили в Украине, ожидался шквал пациентов, как в Италии, и соответственно большая нагрузка на врачей. Но пока есть тяжелые больные и средняя нагрузка, и даже не во всех местностях. Конечно, это результат, во-первых, действенности карантина, а во-вторых — следствие наших проблем с проведением тестирования, потому что мы не видим реального количества больных.

Revival Institute подсчитал, какими должны бы быть реальные цифры. Мы взяли страну с наибольшим количеством тестов на душу населения (среди стран, где число зарегистрированных случаев выше 1000) — Исландию (100 тыс. тестов на 1 млн населения). Число умерших в Исландии (6) сопоставили с числом больных (1675). При сохранении пропорции, учитывая, что в Украине сейчас 69 умерших — то случаев заболевания COVID-19 должно быть около 19 тысяч. То есть такие данные мы, возможно, получили бы, если бы проводили тестирование на том уровне, как в Исландии", — говорит господин Аристов.

Господин Аристов подчеркивает, что на примере многих стран, особенно — успеха Южной Кореи, такая система широкого тестирования и выявления инфицированных, которых надо отправить на изоляцию, позволяет избежать тотального карантина для целой страны.

Он продолжает: если окажется, что даже с достаточным уровнем тестирования у нас не будет шквала больных, то нужно будет пересматривать стратегию госпитализации. "Ведь мы тестируем людей, видим, что они инфицированы, но не имеют среднего или тяжелого течения, поэтому отпускаем их домой. А дальше, поскольку этим людям нечего есть, открываем ломбарды, чтобы они могли пойти в аптеку, магазины… Но хуже, что эти люди инфицируют своих родственников. Данные из Китая показали, что около 70% новых случаев появляется из-за заражения внутри семьи. Плохие условия дома — особенность бедных стран. Потому что в Британии, например, стратегия отказа в госпитализации легких случаев рассчитана на то, что люди имеют отдельные комнаты, где могут изолироваться, и имеют достаточно средств, чтобы заказывать еду. То есть человек может самоизолироваться дома. У нас же большинство людей живет скучено, когда в одной квартире может жить несколько поколений. А еще есть коммунальные квартиры, "малосемейки", общежития… То есть инфицированных людей мы посылаем назад в большое скопление. И хотя введение карантина с одной стороны, скорее всего, сильно снизило темпы появления новых заболеваний, но в то же время из-за возвращения домой легких случаев происходит, наоборот, ускорения заболеваемости. Поэтому все зависит от того, какой из этих двух факторов будет сильнее ", — говорит эксперт.

В качестве примера решения проблемы, он вспоминает Полтавскую область, где на средства местной власти выделены места в больнице восстановительного лечения с полным питанием для тех, кто возвращается из-за границы для обсервации, а также для тех, у кого диагностирована COVID-19 (если больные боятся подвергать опасности своих родных). "МЫ — СТРАНА ДОВОЛЬНО БЕДНАЯ — СЛЕПО КОПИРУЕМ ПРОТОКОЛЫ И СТРАТЕГИИ МНОГИХ РАЗВИТЫХ СТРАН, НО ЭТО НЕ РАБОТАЕТ". Это как с туберкулезными диспансерами, которые мы закрываем, не оценивая социальных условий таких больных. Поэтому, по моему мнению, пришло время пересмотреть такую стратегию и вернуть в целом вопросы контроля и предупреждения заболеваний из местных решений в централизованную вертикаль", — говорит Аристов. Он добавляет, что поскольку отказ от плановой госпитализации на время карантина высвободила значительное количество мест в отделениях больниц, то нужно использовать эти места для изоляции легких больных.

Юлия Горбань, Киев

P. S. Что ж, когда в Украине начнут проводить тестирование более массово, то станет яснее, какой стратегии нам в дальнейшем руководствоваться. А пока приводим рекомендации Минздрава по уходу за пациентом с COVID-19 в домашних условиях.

Людям с легкими проявлениями заболевания врач может рекомендовать оставаться дома на самоизоляции. В этом случае необходимо придерживаться ряда правил.
Поместите пациента в хорошо проветриваемом помещении.
Желательно, чтобы ухаживал один человек, не относящийся к лицам с риском появления осложнений. Посещение пациента запрещено.
Члены семьи должны находиться в отдельной комнате или поддерживать расстояние не менее 1 м от пациента. Исключение — кормящие матери. Они должны носить медицинскую маску, когда находятся рядом с ребенком, и мыть руки теплой водой с мылом в течение 20-40 секунд перед контактом.
Стоит ограничить движение пациента в места общего пользования.
Приходится напоминать: человек, который ухаживает, должен носить медицинскую маску, когда находится в одной комнате с пациентом. Правила пользования маской: https://bit.ly/2UQtAM7.
Мойте руки после любых контактов с пациентом или его ближайшим окружением. После мытья рук с мылом вытирать их следует одноразовыми бумажными полотенцами.
Используйте одноразовые медицинские перчатки для ухода за пациентом и уборки помещения. До и после снятия медицинских перчаток необходимо мыть руки.
Перчатки, маски и другие отходы после ухода за пациентом складывайте в отдельном контейнере (полиэтиленовом пакете) в том же помещении, где находится больной, до их утилизации.
Посуду после индивидуального использования необходимо мыть с моющим средством. Выбрасывать посуду не следует.
Необходимо ежедневно очищать и дезинфицировать поверхности в ближайшем окружении больного, а также ванную комнату и туалет бытовым моечно-дезинфекционным средством.
Стирать вещи пациента можно обычным мылом. Для машинной стирки рекомендуется температура 60-90 °C и обычные стиральные порошки. Загрязненное белье запрещено встряхивать, но можно собирать в общий мешок.
Люди с симптомами болезни должны оставаться дома до исчезновения клинических проявлений и получения отрицательного результата лабораторных исследований.
Если у члена семьи возникают симптомы острой респираторной инфекции (лихорадка, кашель, боль в горле, затрудненное дыхание), с ним следует обращаться как с подозрительным на инфицирование SARS-CoV-2.
В случае появления первых симптомов ОРВИ немедленно обратитесь к семейному врачу. Если вы не знаете, к кому обратиться, звоните на горячую линию Центра общественного здоровья Украины для консультации по поводу новой коронавирусной инфекции: 0-800-505-840.